Torasik Outlet Sendromu

Torasik Outlet Sendromu – Torasik Çıkış Sendromu – Omuz Kapanı Sendromu veya TOS, göğüsün üst kısmında kaburga üzerinde ve kürek kemiğinin arkasında bulunan kan damarları ve sinirler üzerinde sıkışmaya bağlı olarak boyun, el – kol ile birlikte omuzu etkileyen durumdur.

İlk kaburga ve köprücük kemiğin arasındaki boşluk olan Torasik Çıkış, kazaya bağlı hasar görmesi sonucu ortaya çıkmasının yanı sıra hamilelik veya doğumsal gelişim farklılıkları nedeniyle daralabilmektedir. Her yaşta görülmekte olup, toplumun geneline kıyasla sık olarak omuz hareketlerinin tekrarlanmasını gerektiren sporlarda görülen TOS, nadir olarak çocuklarda ortaya çıkmaktadır.

Torasik Outlet Sendromu tek taraflı ya da çift taraflı olarak gelişebilmektedir. Genellikle kolların kaldırılması sırasında ağrı, karıncalanma, uyuşma ve solukluk ile kendini gösteren TOS, atardamar ve toplardamarların sıkışması ve şişmesi sonucu oluşmaktadır.

TORASİK OUTLET SENDROMU NEDİR?

Boyun alt kısmı ile göğüsün üst kısmında yer alan sinirlerin, arteriyel olarak adlandırılan atardamar ve venöz olarak adlandırılan toplardamarların sıkışması ve şişmesi sonucu oluşan bir grup bozukluklara Torasik Outlet Sendromu adı verilmektedir.

Birçok farklı bağlantı ve doku için bir geçit olan torasik çıkış, tüm sinir ve damarların yerleşmesine izin verecek büyüklüktedir. Buna rağmen, doğuştan veya sonradan geçidin yapısı bozulma ya da daralma görülebilmektedir. Daralma ile birlikte kas ve kemikler boşluktaki damar ve sinirleri baskı sonucu sıkıştırmaktadır. Sıkışma sonrasında vücudun üst kısmı ile el ve kollarda ağrı, karıncalanma, uyuşma ve solukluk gibi belirtiler ortaya çıkmaktadır.

TORASİK OUTLET SENDROMU ÇEŞİTLERİ

Torasik Outlet Sendromu etkilenen kısımlara bağlı olarak Arteriyel TOS, Nörojenik TOS ve Venöz TOS adıyla 3 türe ayrılmaktadır. Kişilerde görünüm TOS türüne göre değişebilmektedir. Aynı zamanda torasik çıkışta birçok bölümün sıkışması ile üç tip grubu karışımına sahip olmak mümkündür.

• Arteriyel TOS: Köprücük kemiğinin altında bulunan atardamarların sıkışması ve şişmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. El – kol ve parmaklarda renk değişikliği, iğnelenme hissi ve uyuşma ile en az görülen TOS türüdür.
• Nörojenik TOS: Omurilikten gelen ve el – kol ve omuzlardaki kas hareketleri ile duyuları kontrol eden sinir ağının sıkışması sonucu ortaya çıkmaktadır. Gilliatt-Sumner Eli Semptomu olarak bilinen başparmağın etli kısmında erime/şiddetli zayıflama ile Torasik Outlet Sendromu vakalarının %95 ve üzerini oluşturmaktadır.
• Venöz TOS: Köprücük kemiğinin altında bulunan damarların sıkışması sonrasında oluşan kan pıhtılaşması sonucunda karıncalanma, kolda nabız zayıflığı, solgunluk ve uyuşma ile ortaya çıkmaktadır.

TORASİK OUTLET SENDROMU BELİRTİLERİ

Vücudun üst kısmında boyun, el-kol, göğüs ve omuzda tek taraflı ya da çift taraflı olarak etkilemektedir. Tipik olarak TOS semptomları kolların kaldırılması ile kötüleşen ağrı, el karıncalanması veya uyuşması, ağırlık hissi ya da şişlik, soluk ve yahut mavimsi cilt renginde değişiklikler görülebilmektedir. Kan damarları veya sinir gibi yapıların sıkışması nedeniyle belirtiler sık olarak benzerlik taşımaktadır. Semptomlar arteriyel, nörojenik ve venöz torasik outlet sendromu tipine göre değişebilmektedir.

Arteriyel TOS

• El bölgesinde ve parmaklarda siyanoz adı verilen cildin mavimsi bir solukluğa dönmesi
• El ve kol ağrısı
• El – kol ve parmakta soğukluk
• Nabız zayıflığı ve nabzın görülmemesi

Nörojenik TOS

• Boyun, el – kol ve omuz ağrıları
• El – kol ve parmaklarda karıncalanma veya uyuşma
• Elde kavrama gücü zayıflığı

Venöz TOS

• El bölgesinde ve parmaklarda cildin mavimsi bir solukluğa dönmesi
• Kol bölgesinde ağrı ve şişme
• Köprücük kemiği çevresinde yumru şeklinde zonklama
• Spor aktiviteleri sonrası kol yorgunluğu
• Vücudun üst bölgesinde yer alan damarlarda kan pıhtısı

TORASİK OUTLET SENDROMU NEDENLERİ

Köprücük kemiğinin altında torasik çıkışta bulunan kan damarları ve sinirlerin sıkışması TOS nedenleri arasında anatomik sorunlar, duruş problemleri, işlevsel sorunlar ve travma gibi değişiklik göstererek sınıflandırılmaktadır.

• Anatomik Sorunlar: Doğuştan birinci kaburganın çevresinde yer alan omurgayı kaburgaya bağlayan bağlarda anormallikler torasik çıkıştaki kan damarları ve sinirlere baskı uygulayabilmektedir.
• Duruş Problemleri: Başı öne doğru tutma ve omuz düşüklüğü yaşanan depresyon, hamilelik, obezite, tümörler ve uyku bozuklukları ve gibi durumlar torasik çıkış bölgesini baskıladığı için TOS nedenleri arasında gösterilmektedir.
• İşlevsel Sorunlar: Özellikle omuz hareketlerinin tekrarlanmasını gerektiren beyzbol ve yüzme sporlarında torasik çıkıştaki dokuların yaralanmasında görülmektedir. Ayrıca fazla ağırlıkla kol hareketleri yapan sporcular ile bazı ağır iş gruplarında tekrarlı baş üstü hareketlerde omuz kapanı sendromuna neden olabilmektedir.
• Travma: Boyun ve üst göğüs bölgesini etkileyen ani yaralanmalar ile torasik çıkıştaki sinirlerin baskılanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Genellikle travma sonrasında geç ortaya çıkan semptomlar ile görülmektedir.

Doğuştan gelen anormallikler TOS yatkınlığına sebep olarak görülebilmektedir. Ancak yaralanmalar, travma veya üst bölgenin aşırı hareketli olarak kullanımı ile meydana gelen torasik çıkış sendromlarında belirtiler geç ortaya çıkabilmektedir.

TORASİK OUTLET SENDROMU TANI ve TEŞHİS

TOS tanı ve teşhisinin doğrulanması, hastanın şikayetleri ve tıbbi öyküsü ile birlikte fizik muayenesi sonrası çeşitli testlerle belirlenmektedir. TOS’un belirlenmesinde fizik muayenesi; beşinci/küçük parmakta zayıflık, ellerin yukarı doğru kaldırılması ile karıncalanma ve zayıflık hissi, köprücük kemiğinin üzerinde boyun boşluğunda hassasiyet ve parmakların omuz üzerine kaldırıldığında avuçlarda solukluk görülmesi tanı ve tedavi şeklini belirlemek için tetkiklerin yapılması önerilmektedir.

Öncelikle tanı için BT – Bilgisayarlı Tomografi, Doppler Ultrasonografi, EMG – Elektromiyografi, Göğüs Röntgeni, Kan Testleri, MR – Manyetik Rezonans Görüntüleme, MRA – Anjiyografi ve Venografi/Arteriyografi Testleri ile Sinir İletim Çalışmaları yapılması tanı koyulmasında yardımcı olmaktadır.

TORASİK OUTLET SENDROMU TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Torasik Outlet Sendromu, Konservatif Tedavi ve Cerrahi Yöntemler olarak iki ana tedavi seçeneği bulunmaktadır.

Konservatif Tedavi Yöntemleri

TOS’un erken teşhisinde anti-inflamatuar ilaçlar, ağrı kesici ilaçlar ve fizik tedavi gibi konservatif tedaviler uygulanmaktadır. Düzenli beslenme, kilo verme ve spor gibi yaşam tarzı değişiklikleri TOS tedavisinde olumlu sonuçlar verebilmektedir. Bunlara ek olarak, bölgeyi destekleyici ped/yastık ile uyuma şeklinin düzenlenmesi ve duruş düzeltmeleri sağlanmaktadır.

Fizik Tedavi gerektiren durumlarda, baskıyı hafifletmek amacıyla göğüs çıkışı çevresindeki kaslar güçlendirilmektedir. Ayrıca köprücük kemiğini daha iyi destekleyebilmesi için omuz kasları çalıştırılmaktadır. Böylelikle dik durma ve oturmayı sağlayan duruş egzersizleri ile sinirler ve damarlar üzerindeki baskı azaltılmaktadır.

Bununla birlikte pıhtılaşmanın önlenmesi için kan pıhtılarını parçalama ve ağrıyı hafifletmek için çeşitli ilaçlar uzman doktor tarafından reçete edilebilmektedir.

Cerrahi Yöntemler

Konservatif tedavilerin etkili olmadığı durumlarda sinir hasarı oluşmaması ya da TOS’un kemiklerdeki anatomik bir bozukluklarında cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Genellikle cerrahi yöntemler sorunun kaynağına bağlı olarak, köprücük kemiği bölgesi ile koltuk altı yapılan kesilerle uygulanmaktadır. TOS cerrahisi uygulamalarında birinci kaburganın bir kısmının çıkarılması, boyun ve göğsü birleştiren bölgede sıkışıklığa sebep olan kasların ve tendonların gevşetilmesi gibi farklı şekillerde cerrahi işlemler yapılabilmektedir.

TORASİK OUTLET SENDROMU TARİHÇESİ

Torasik Outlet Sendromu ile ilgili bilgiler Antik Roma’nın en önemli hekimlerinden bilim insanı ve filozof Bergamalı Galen ve daha sonra 1500 yılında Roma İmparatorluğu’nda modern anatominin babası kabul edilen Brükselli Andreas Vesalius tarafından servikal kostayı tanımlamaları ile ortaya çıkmıştır. Bunlara ek olarak, 1615 yılında İngiltere Kralı I. James’in saray hekimi Helkiah Crooke, insanda servikal kaburgaları tanımlamıştır.

İlk TOS Cerrahisi

Torasik Outlet Sendromu belirtilerinin yeri ve önemi ilk kez 1742 yılında Fransız anatomist François-Joseph Hunauld tarafından bildirilmiştir. Servikal kosta nedeniyle ortaya çıkan TOS belirtilerine yönelik ilk basit cerrahi uygulama 1818 yılında otoloji, damar cerrahisi, meme bezlerinin ve testislerin anatomisi ve patolojisi ile fıtık patolojisi ve cerrahisine katkıda bulunan İngiliz cerrah ve anatomist Sir Astley Paston Cooper tarafından uygulanmıştır. İngiliz bir cerrah olan John Hilton, 1853 yılında birinci kaburganın kemik dokusundan kaynaklanan ve kemik yüzeyinde oluşan tümöre neden olduğu subklavian arter adı verilen aortadan ayrılıp kola giden damara bası yapan bir hastada kol kangrenini tanımlamıştır. Daha sonra servikal kosta rezeksiyonu ile 1861 yılında İngiliz cerrah Holmes Coote tarafından ilk TOS ameliyatı gerçekleştirilmiştir.

Venöz TOS’u Tanımlanması

Gruber W. 1869 yılında servikal kaburgalar için bir sınıflandırma sistemi yayınlamıştır. Modern patolojinin kurucularından Sir James Paget ilk olarak Londra’da, 1875 yılında venöz TOS’u tanımlamıştır.

Skiagram

Wilhelm Conrad Roentgen, 1895 yılında x-ışını adını verdiği yeni bir elektromanyetik radyasyon türü keşfetmesi ile servikal kaburgaların teşhisini kolay ve/veya doğru hale getirmiştir. TOS için bu görüntüler ‘skiagram‘ olarak biliniyordu ve torasik çıkışta vasküler kompresyon veya anevrizma ile başvuran hastaların incelenmesinin standart bir parçası haline gelmiştir.

Nörojenik TOS’un Tanımlanması

Bu gelişmelerin ardından 1902 yılında İngiliz doktor Sir Edward Farquhar Buzzard, boyun bölgesindeki omurilikten çıkan sinir kökleri, koltuk altındaki boşlukta birleşerek, büyük bir sinir ağı oluşturan brakiyal pleksus tutulumu olan ve en az birinin nörojenik TOS‘u olduğunu tanımlamıştır. İskoç nörolog Edwin F. Bramwell, 1903 yılında birinci kostanın nörovasküler bası semptomlarındaki rolünü tanımlamıştır. Sonrasında ABD, Chicago’dan John Benjamin Murphy, subklavian arter anevrizması ile ilişkili bir servikal kaburgayı rezeke eden ilk cerrah olmuştur. Modern omurga cerrahisinin öncülerinden olan İngiliz cerrah Sir William Thorburn, 1904 yılında servikal bir kaburganın ilk cerrahi olarak çıkarılmasını gerçekleştirmiştir. Avustralya, Melbourne’den Thomas Murphy, 1910 yılında nörojenik torasik çıkış sendromunun tedavisi için birinci kaburganın ilk rezeksiyonunu gerçekleştirmiştir.

Torasik Çıkışın Anatomisi

Manchester Üniversitesi’nden Thomas Wingate Todd, 1912 yılında torasik çıkışın anatomisi ve diğer anatomik varyasyonlarını özetleyen bilimsel makalesinde torasik çıkıştaki nörovasküler kompresyonun potansiyel nedenlerini açıklamıştır. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki modern cerrahi tekniğinin öncülerinden biri olan William Halsted, 1916 yılında servikal kaburgalarla ilişkili subklavyen arter anevrizmaları ile ilgili bir makale yayınlamıştır.

Adson Testi

Torasik Outlet Sendromu için önemli bir tanı testi olan Adson testinin tanımlanması 1927 yılında Mayo Clinic’ten Dr. Alfred Washington Adson ve Amerikalı cerrah Jay R.Coffey‘in üst ekstremitede kompresyon nedeniyle oluşan sendromları, skalen antikus kas cerrahisi ile tedavi etmeleri neticesinde olmuştur.

Nörovasküler Kompresyon

Göz içi basıncını hafifletmek için yörünge dekompresyon prosedürünü icat etmesiyle tanınan ABD’li beyin cerrahı Howard Christian Naffziger ve ABD, Philadelphia’dan beyin cerrahı Francis Clark Grant, 1929 yılında ilk olarak skalen kas anomalileri nedeniyle torasik çıkışta servikal bir kaburga olmaksızın nörovasküler kompresyon kavramını ortaya atmıştır.

John Sebastian Bach Stopford ve E.D. Telford

Özellikle 20. yüzyılın en önemli anatomistlerinden biri olarak tanımlanan İngiliz doktor John Sebastian Bach Stopford ve E.D. Telford tarafından 1931 yılında subklavian arterin tutulumu olmaksızın torasik çıkıştaki sinir basıncının neden olduğu yeni bir arteriyel oklüzyon mekanizmasını tanımlamıştır.

LSU Sağlık Bilimleri Merkezi

ABD’nin Louisiana eyaleti New Orleans şehrinde LSU Sağlık Bilimleri Merkezi’ndeki cerrahlar Alton Ochsner, Mims Gage ve Michael DeBakey; 1935 yılında servikal kaburga yokluğunda torasik çıkışta nörovasküler kompresyon semptomları olan hastalarla ilgili kapsamlı bir çalışma yayınladılar.

1939 – 1945 TOS

Sonrasında Kenneth C. Eden, 1939 yılında köprücük kemiğinin TOS’daki rolünü ilk kez göstermiştir. Kalp krizi ve felce neden olabilen kan pıhtılarını tedavi etmek için antikoagülan kullanan ilk doktor olan Irving S. Wright, 1945 yılında bazı torasik çıkış sendromu semptomlarının pektoralis minör kasının çok gergin olmasından kaynaklandığını belirtmiştir.

Torasik Outlet Sendromu

Dolayısyla araştırmacılar ve anatomistler torasik çıkış sendromunun sayısız anatomik varyasyonları ve nedenleri ortaya çıkması ile birçok hastanın farklı klinik sendromlardan muzdarip olduğu ortaya çıkmıştır. Mayo Clinic’ten R.M. Peet, 1956 yılında cerrahi tedaviden çok cerrahi dışı tedavi yöntemleriyle tedavi edilmesi gerektiğini savunarak; meslektaşları J.D. Henriksen, T.P. Anderson ve G.M. Martin tüm bu değişken sendromları kapsayan ‘torasik outlet sendromu” adı ile şemsiye bir terim yarattılar.