Hipokratist Sağlık Ansiklopedisi
Özel Sağlık Sigortası bireylerin; tıbbi yardım, tedavi ve ilaç gibi sağlık harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür.
Tıbbi sigorta danışmanlarının onayı ile sigortalı bireyin; ameliyat ve tedavilerin yanı sıra uygulanan tedaviye bağlı olarak ilaç giderleri gibi sağlık harcamaları, belirlenen limitlerle tam veya sigortalının katılım gösterdiği bölüm kadarı karşılanmaktadır. Tüm sigorta şirketlerinin uygulamalarında çok büyük farklılıklar olmamakla birlikte; periyodik olarak yapılan sağlık kontrolleri dışında, tıbbi bir neden olmaksızın veya buna benzer harcamalar genel olarak teminat harici tutulmaktadır.
Özel Sağlık Sigortalarının “Yatarak Tedavi Teminatı” ve “Ayakta Tedavi Teminatı” olarak iki ana teminatı bulunmasının yanı sıra; üçüncü ek bir teminat ile fazladan prim ödemesi yapılarak göz sağlığı için cam, çerçeve, lens, diş sağlığı ve doğum sigortasını kapsamaktadır.
Yatarak Tedavi Teminatı: Hastanede yatarak ameliyatlı veya ameliyatsız yapılan tedaviler için doktor, ameliyathane, anestezi, asistanın yanı sıra; gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede yatış ve çıkış dönemi içinde tedavi gördüğü sürede oluşacak giderlerle beraber yoğun bakım ve ambulans giderleri karşılanmaktadır.
Ayakta Tedavi Teminatı: Doktor muayenesi, MR, tomografi ve laboratuvar tetkikleri gibi teşhis yöntemleri ilr beraber küçük tıbbi müdahalelerin olduğu ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır.
Sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları veya bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli olan masrafları ile oluşabilecek gündelik tazminatları; özel sağlık sigortası poliçede belirtilen coğrafi sınırları içinde genel şartları veya varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin etmektedir.
Teminat Dışı Kalan Haller
Harp ve benzer nitelikte oluşan iç kargaşalıklar, suç işlemek veya teşebbüs, belli haller dışında kendini tehlikeye sokacak hareketlerin yanı sıra; uyuşturucu madde, intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile poliçe özel şartların dışındaki haller teminat dışında kalmaktadır.
Nükleer, biyolojik, kimyasal silah kullanımı veya maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotajlarla terör eylemlerini önlemek amacıyla; yetkili organlar tarafından yapılan müdahalelerde kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak sağlığı etkileyen tüm zararlar teminat dışında kalmaktadır. Aksine sözleşme yoksa deprem, sel, yanardağ püskürmesi, yer kayması terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla; yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sigorta süresi içinde hastalanmaları bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışında kalmaktadır.
Özel Sağlık Sigortası; bilgilendirme ve teklif, sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası, plan değişikliği ve geçiş işlemlerinin yanı sıra sözleşme iptali, sigorta süresinin sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümlerle birlikte özel sağlık sigortası tarifesi, sağlık konularında uzman kişi çalıştırma zorunluluğu ile beraber aktüerya raporu, hizmet satın alma, sağlık bilgileri ve bilgilerin gizliliği, özel sağlık sigortalarında çalışma esasları ile destekleyici ve tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerine ilişkin diğer hükümler Sigortacılık Kanunu ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun ilgili maddelerine dayanılarak hazırlanan Özel Sağlık Sigortası Yönetmeliğinde belirtildiği gibi uygulanmaktadır. Özel sağlık sigortası sorgulaması, e-devlet uygulaması üzerinden Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi – Sağlık Sigortası Poliçe Bilgileri Sorgulaması üzerinden gerçekleştirilebilmektedir.
Özel Sağlık Sigortası Fiyatları
Özel Sağlık Sigortası fiyatları sigorta şirketine göre değişmekle birlikte sağlık sigortası primleri yaş, cinsiyet ve seçilen plan çerçevesinde belirlenmektedir. Standart tarife primleri; yaşadığı il, sigortalının prim oranı, mevcut hastalık riskleri ile birlikte poliçe için geçerli ASK listesi kriterleri göz önünde bulundurularak hesaplanmaktadır. Standart tarife primleri belirlenirken; TTB Hekimlik Uygulamaları Veritabanı Tarifesi’ndeki değişimler, özel hastane cari fiyatlarındaki, ilaç ve sarf malzeme fiyatlarındaki artışlar, yeni tanı ve tedavi yöntemleri ile değişen maliyetler, genel giderler, komisyonunun yanı sıra; sigortalı portföyünün yaş, cinsiyet, hastalık ve tedavi risk dağılımındaki değişiklikler ile ödeme süreleri, faiz oranları, enflasyon ve döviz kurları gibi etkenler dikkate alınmaktadır. Standart tarife primleri ve primin hesaplamasını etkileyen kriterler gerekli görülmesi halinde yeniden belirlenebilir veya değiştirilebilmektedir. Sağlık sigortası poliçe primleri, poliçe başlangıç tarihinde geçerli olan standart tarife primleri ve tarife modeli üzerinden hesaplanmaktadır.
