Hipokratist Sağlık Ansiklopedisi
İlgili Makaleler
Düzensiz kanama, aşırı adet kanaması, menopoz sonrası kanama, gebe kalamama ve tekrarlayan düşüklerin arkasında çoğu zaman rahim içinde birkaç milimetrelik bir yapı vardır. Histeroskopi, rahim içini doğrudan görüntüleyerek bu yapıların hem tanınmasını hem de aynı seansta tedavi edilmesini sağlar. Doç. Dr. Cengiz Andan, histeroskopinin hangi durumlarda kullanıldığını, kör yöntemlerle arasındaki farkı ve güncel çalışmalardan elde edilen başarı ve güvenlik verilerini aktarıyor.
Histeroskopi Hangi Durumların Tedavisinde Kullanılır? Tanı ile Tedavinin Aynı Seansta Birleştiği Ameliyat
Rahim içi boşluğu ilgilendiren şikâyetlerde — düzensiz kanama, aşırı adet kanaması, menopoz sonrası kanama, gebe kalamama, tekrarlayan düşük — sorunun kaynağı çoğu zaman birkaç milimetrelik bir yapıdır. Bu yapının varlığı ultrasonla sezilebilir; ancak niteliği, sayısı ve yerleşimi çoğu zaman ancak doğrudan bakılarak anlaşılır.
Histeroskopi, rahim ağzından ilerletilen ince bir optik sistemle rahim içinin ekrandan görüntülenmesi işlemidir. Karın duvarında kesi yapılmaz. Günümüzde rahim içi patolojilerin değerlendirilmesinde altın standart yöntem olarak kabul edilir.
Histeroskopiyi diğer yöntemlerden ayıran asıl özellik ise şudur: Aynı seansta hem tanı konur hem de tespit edilen sorun tedavi edilebilir. Görülen bir polip, aynı işlemde çıkarılır; görülen bir yapışıklık, aynı işlemde açılır.
Bu yazıda histeroskopinin hangi durumlarda tanı, hangi durumlarda tedavi amacıyla kullanıldığını ve rahim içinde “görerek çalışmanın” sonucu nasıl değiştirdiğini ele almak istiyorum.
Görerek çalışmak neden fark yaratır?
Rahim içi girişimler uzun yıllar kör yöntemlerle, yani boşluk görülmeden yapıldı. Klasik küretaj bu grubun en bilinen örneğidir. Elde edilen veriler bu yaklaşımın sınırlarını açıkça ortaya koymuştur.
Menopoz sonrası kanaması olan kadınlarda yapılan bir çalışmada, rahim içinde odaksal bir lezyon bulunan hastaların %87’sinde lezyonun tamamı veya bir kısmı küretaj sonrası yerinde kalmıştır. Aynı çalışmada küretaj, poliplerin %58’ini ve endometrium kanserlerinin %11’ini saptayamamıştır. Daha yakın tarihli bir çalışmada kör küretajın atladığı polip oranı %42 olarak bildirilmiştir.
Bu bulguların pratik karşılığı nettir: Rahim içindeki sorun tek bir noktada büyüyen bir yapıysa, kör bir işlem onu hem tanıyamayabilir hem de yerinde bırakabilir.
Rahim içinde görülmeyen bir yapı, güvenilir biçimde ne tanınabilir ne de tam olarak çıkarılabilir.
Polikliniğimize başvuran hastalar arasında, kanaması geçmediği için birden fazla kez küretaj olmuş ve şikâyeti hâlâ süren kadınlar azımsanmayacak sayıdadır. Bu hastaların bir bölümünde histeroskopide, ilk işlemde hiç ele alınmamış bir polip ya da rahim boşluğuna doğru büyümüş bir miyom ile karşılaşırız.
Histeroskopi hangi durumlarda kullanılır?
Rahim içi polipler. Polipler, rahim iç tabakasının sınırlı bir bölgesinden gelişen iyi huylu yapılardır. Toplumda görülme sıklığı çalışmalara göre %7,8 ile %34,9 arasında değişir ve poliplerin yarıdan fazlası şikâyete yol açar. En sık bulgu adet arası kanama, aşırı kanama ya da menopoz sonrası kanamadır.
Histeroskopik polipektomi, polip tedavisinde standart yöntemdir. Semptomatik hastalarda yapılan bir seride işlem sonrası şikâyetler menopoz öncesi hastaların %66,7’sinde, menopoz sonrası hastaların ise %93,7’sinde geçmiş veya belirgin biçimde azalmıştır.
Poliplerin çıkarılmasının bir diğer gerekçesi patolojik incelemedir. Meta-analiz verilerine göre poliplerde ön kanser veya kanser saptanma oranı menopoz sonrası kadınlarda %3,4–4,9, menopoz öncesi kadınlarda ise %1,1 düzeyindedir. Bu oran düşüktür; ancak sıfır değildir ve bu nedenle poliplerin yalnızca görüntüyle değil, çıkarılıp incelenerek değerlendirilmesi önerilir.
Rahim boşluğuna doğru büyümüş (submüköz) miyomlar. Miyomların tümü histeroskopiyle çıkarılamaz. Bu yöntem, rahim iç boşluğuna doğru büyümüş miyomlar için geçerlidir; uluslararası sınıflandırmada tip 0, tip 1 ve tip 2 olarak tanımlanan miyomlar bu gruptadır.
Bu miyomlar boyutları küçük olsa bile şikâyet yaratma eğilimindedir; çünkü doğrudan rahim iç tabakasıyla temas hâlindedirler. Histeroskopik miyomektomi sonrası ortalama iki yıllık izlemde aşırı kanama şikâyetinin hastaların yaklaşık %75’inde düzeldiği bildirilmiştir.
Bu girişimin en belirgin üstünlüğü, karın duvarında hiçbir kesi yapılmadan uygulanabilmesidir. Miyomun rahim kas tabakası içine ne kadar ilerlediği ise yöntemin uygulanabilirliğini belirleyen asıl unsurdur; bu nedenle karar, ameliyattan önce ayrıntılı görüntülemeyle verilir.
Anormal ve menopoz sonrası kanama. Nedeni açıklanamayan adet düzensizliklerinde, aşırı kanamalarda ve özellikle menopoz sonrası kanamalarda histeroskopi hem tanı hem de örnekleme amacıyla kullanılır. Menopoz sonrası kanaması olan kadınların %5–15’inde endometrium kanseri saptandığı bilinmektedir; bu nedenle bu grupta rahim içinin doğrudan değerlendirilmesi ayrı bir önem taşır. Histeroskopinin bu tabloda sağladığı imkân, örneklemenin rastgele değil, şüpheli alandan hedeflenerek yapılabilmesidir.
Rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu). Geçirilmiş küretaj, enfeksiyon veya rahim içi girişimler sonrasında rahim iç yüzeyleri birbirine yapışabilir. Sonuç, adet miktarının azalması, adetin tamamen kesilmesi veya gebe kalamamadır.
Bu tabloda tedavi yalnızca histeroskopiyle mümkündür: Yapışıklıklar görüntü altında, kontrollü biçimde açılır. Geniş bir seride histeroskopik adezyolizis sonrası genel gebelik oranı %48,2 olarak bildirilmiştir. Bu oran yapışıklığın derecesine göre belirgin biçimde değişmektedir: hafif olgularda %60,7, orta derecede %53,4, ağır olgularda ise %25. Bu veriler aynı zamanda önleyici bir mesaj taşır: Rahim içine yapılan her kör girişim, sonraki dönemde yapışıklık riski demektir.
Rahim içi perde (septum). Doğuştan gelen rahim anomalileri arasında en sık görüleni, rahim boşluğunu ikiye bölen perdedir; toplumda görülme sıklığı %2–3 düzeyindedir. Tekrarlayan düşük öyküsü olan kadınlarda bu oran belirgin biçimde yükselir.
Perdenin histeroskopik olarak kesilmesi (metroplasti) karın açılmadan yapılan bir işlemdir. İki yüzü aşkın olguyu içeren bir çalışmada, işlem sonrası düşük oranı %20,2’den %4,9’a gerilemiş, zamanında doğum oranı %2,5’ten %33,5’e yükselmiştir.
Kısırlık ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı. Ultrason ve ilaçlı rahim filmi normal bulunmuş olsa dahi, kısır kadınların %11–45’inde histeroskopide rahim içinde beklenmedik bir bulgu saptanabilmektedir. Tekrarlayan embriyo tutunma başarısızlığı yaşayan hastalarda bu oran daha da yüksektir; literatürde %18–50 aralığında bildirilmiştir. En sık karşılaşılan bulgular polip, yapışıklık ve rahim boşluğuna büyümüş miyomlardır.
Bu nedenle özellikle bir veya birden fazla başarısız tüp bebek denemesi olan hastalarda, yeni bir denemeye başlamadan önce rahim içinin doğrudan görülmesi giderek daha fazla önerilmektedir.
Yabancı cisim ve gebelik kalıntıları. Yerinden oynamış ya da ipi kaybolmuş rahim içi araç (spiral), düşük veya doğum sonrası rahim içinde kalmış doku parçaları da histeroskopinin kullanım alanlarındandır. Burada da fark aynıdır: Kalıntı kör bir işlemle kazınmak yerine, görülerek ve çevresindeki sağlıklı iç tabakaya dokunulmadan çıkarılır. Bu ayrıntı, sonraki gebelik ihtimali açısından doğrudan belirleyicidir.
Güvenlik: rakamlar ne söylüyor?
Histeroskopi, jinekolojik girişimler içinde komplikasyon oranı en düşük olanlardan biridir. On üç binden fazla işlemi kapsayan çok merkezli bir çalışmada genel komplikasyon oranı %0,28 bulunmuştur. Tanısal işlemlerde bu oran %0,13’e inerken, cerrahi işlemlerde %0,95 düzeyindedir.
Aynı çalışmada komplikasyon oranının işlemin türüne göre nasıl değiştiği de gösterilmiştir: polip çıkarılmasında %0,38 iken, rahim içi yapışıklıkların açılmasında %4,48. Yani riski belirleyen, histeroskopinin kendisi değil, rahim içinde ne yapıldığıdır.
Çalışmanın dikkat çeken bir başka sonucu, komplikasyonların yaklaşık yarısının girişin kendisiyle — yani rahim ağzından geçiş aşamasıyla — ilişkili olmasıdır. Bu, gereksiz rahim ağzı genişletmesinden kaçınmanın ve optiği doğrudan görüş altında ilerletmenin neden önemli olduğunu açıklar.
Kendi pratiğimizde histeroskopiyi mümkün olan her olguda tanı ve tedaviyi tek seansta tamamlayacak şekilde planlıyoruz; hastanın ikinci bir işlem için yeniden hazırlanması, ancak zorunlu hâllerde gündeme geliyor.
Histeroskopi her hastaya gerekli midir?
Hayır. Şikâyeti bulunmayan ve görüntülemesi normal olan bir kadında rutin histeroskopi önerilmez. Bu işlem, belirli bir soruyu yanıtlamak ya da belirli bir yapıyı tedavi etmek için yapılır.
Karar verilirken üç başlık netleştirilmelidir: hastanın şikâyeti, ultrason bulgusu ve bu bulgunun şikâyeti açıklayıp açıklamadığı. Ameliyat öncesi değerlendirmede bu üçünün birbiriyle uyumlu olmadığı durumlarda, kararı aceleye getirmek yerine görüntülemeyi tekrarlamayı tercih ediyoruz.
Sonuç
Histeroskopi; poliplerin, rahim boşluğuna büyümüş miyomların, rahim içi yapışıklıkların, doğuştan gelen perdelerin, açıklanamayan kanamaların ve rahim içinde kalmış yabancı cisimlerin hem tanısında hem tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Kısırlık ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı değerlendirmesinde de giderek daha belirleyici bir yere sahiptir.
Bu yöntemin sağladığı asıl kazanım, karın duvarında kesi yapılmaması ya da işlem süresinin kısalığı değildir. Asıl kazanım, rahim içindeki sorunun görülerek ve sınırları bilinerek ele alınmasıdır. Kör yöntemlerle karşılaştırıldığında ortaya çıkan fark da buradan doğar.
Bu nedenle rahim içi bir sorundan şüphelenilen hastada asıl soru “girişim yapılsın mı” değil, “rahim içine bakılmadan karar verilebilir mi” sorusudur.
Doç. Dr. Cengiz Andan, İstanbul’da görev yapan, endometriozis ve çikolata kisti cerrahisine odaklanmış, organ koruyucu laparoskopik ve histeroskopik jinekolojik cerrahi alanında uzmanlaşmış bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanıdır.
